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¿Quién cubre los gastos médicos en un accidente de tráfico?

Contrariamente a una idea bastante extendida, la Seguridad Social no se hace cargo del coste de la asistencia en estos supuestos.

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Los accidentes de Tráfico son una grave preocupación social. / El País

Todos los conductores, pasajeros e incluso peatones se encuentran expuestos a ser víctimas de un accidente de tráfico. Se producen incidentes de diversas magnitudes y consecuencias, siendo frecuente que resulte necesaria la atención de equipos sanitarios para la recuperación de las lesiones, ya sean estas leves o graves.

Cuando esto sucede, se suele pensar erróneamente que es la Seguridad Social la que se hace cargo de las asistencias derivadas de un accidente de tráfico. Nada más lejos de la realidad, ya que las encargadas de asumir los costes de la atención a los perjudicados en un siniestro de este tipo son las compañías aseguradoras o el Consorcio de Compensación de Seguros, según el caso de que se trate.

El primer elemento determinante para saber quién se hace cargo de los gastos médicos es la culpabilidad, condición que indicará qué aseguradora asume los costes. Para esto, se parte de la premisa de que todo vehículo a motor en circulación cuenta con un seguro de Responsabilidad Civil Obligatorio, con unas coberturas que varían dependiendo de si la víctima es el conductor o el ocupante.

De este modo, si dos vehículos se ven involucrados en un accidente, el conductor no culpable y sus ocupantes (si hubiera) tendrán cubiertos sus costes médicos por la aseguradora del vehículo responsable del siniestro. Por otra parte, si se trata del vehículo culpable y lleva ocupantes, su Seguro de Responsabilidad Civil Obligatoria cubrirá a los pasajeros, pero no al conductor responsable, que deberá acudir a la cobertura médica del seguro.

Toda póliza de seguro de coche o moto contiene una serie de coberturas básicas. Generalmente son la cobertura técnica, médica, jurídica y de daños a terceros. La cobertura técnica hace referencia a todas las garantías que a la aseguradora regula en base a los aspectos del vehículo (lunas, asistencia en viaje, reparaciones, grúas, talleres concertados, etcétera); la de daños a terceros (pago de daños a terceros en un accidente del que hemos sido responsables) o jurídicos (los que implican las gestiones jurídicas de reclamación necesarias en caso de accidente o asunción de gastos de profesionales jurídicos elegidos libremente). Además, existe la cobertura médica, que garantiza que la compañía de seguros asumirá los gastos médicos que el asegurado necesite cuando sufra lesiones en un accidente.

Cobertura del tratamiento médico 

Como premisa general, las aseguradoras no pueden negarse a pagar un tratamiento médico, ya que esta cobertura tiene carácter contractual. Hay excepciones que no son comunes, se han producido casos en los que las compañías solo han ofrecido el desembolso hasta cierto punto debido al elevado coste que acarreaba el tratamiento del accidentado.

Estos casos excepcionales se producen en lesionados de gravedad que necesitan de atención permanente de terceras personas o incluso ingreso hospitalario constante para el resto de sus vidas. Bufetes de abogados como LegalCar se especializan en la reclamación de estas indemnizaciones, como la de un joven motorista que quedó parapléjico y sujeto a unos cuantiosos gastos mensuales en concepto de cuidados constantes en una residencia adaptada. Una circunstancia que, de no haber mediado la reclamación, habría arruinado a la víctima en pocos años quedando en el más absoluto desamparo.

La compañía aseguradora está obligada, en primer lugar, a sufragar todos los gastos médicos derivados del siniestro. Desde la asistencia en urgencias hasta la propia terapia curativa, tanto del conductor como de todos los ocupantes del vehículo. En segundo lugar, debe cubrir gran parte de los gastos médicos derivados del accidente: medicinas, tratamientos inmovilizadores (collarines y férulas), así como complementos como sillas de ruedas o muletas. Además, la aseguradora debe informar a la víctima de la posibilidad de la libre elección de centro médico para la rehabilitación.

Ambulancia

Los gastos médicos de un accidente los cubren las aseguradoras.

Tras un accidente, el lesionado podrá acudir para la rehabilitación a un hospital o centro sanitario público. Esta última opción no suele ser sobre el papel la más aconsejable en principio, teniendo en cuenta las largas listas de espera que no favorecen a la recuperación del lesionado.

Otra opción es tratarse en un hospital o centro sanitario facilitado por la compañía. Estos suelen tener un concierto con la aseguradora, por lo que no es recomendable dejar la curación de las lesiones en manos de una compañía con intereses contrarios a los de la víctima.

Además, existe la opción de acudir a un centro privado. En este supuesto habrá que adelantar costes del tratamiento médico y, a continuación, reclamarlos a la aseguradora del responsable del siniestro.

Convenio con UNESPA

Desde LegalCar recomiendan que el asegurado compruebe si el seguro elegido está acogido al convenio de UNESPA, firmado entre aseguradoras y médicos privados para desarrollar la cobertura médica de los seguros en caso de accidente de tráfico. Permite que la víctima pueda elegir un centro médico libremente (dentro de la lista del convenio) para realizar la terapia curativa de las lesiones

Siendo esta opción la más beneficiosa para la víctima, el inconveniente es que en la actualidad todavía existen seguros que no se han adherido al convenio UNESPA, lo que perjudica seriamente la recuperación de las lesiones de los asegurados.

La sanidad pública cubre siempre a las víctimas, pero a continuación los gastos se repercuten a la compañía de seguros. Por ejemplo, los gastos de traslado en ambulancia y atención primaria en urgencias lo sufragan las compañías de seguros cuando se cumplimenta correctamente la documentación en el hospital en el que la víctima ha sido atendida. También es posible elegir hacer una terapia de rehabilitación con la Seguridad Social.

Otra circunstancia diferente se produce cuando la víctima ha sufrido un accidente yendo a trabajar, durante jornada laboral o camino del trabajo a casa. En estos casos, la Seguridad Social queda al margen y solo es competente la mutua laboral para el seguimiento y tratamiento de las lesiones.

El gasto de la rehabilitación dependerá, evidentemente, del tipo de lesión. Normalmente las coberturas médicas tienen límites de cobertura suficientes para cubrir la mayoría de las terapias necesarias por las lesiones sufridas en un accidente de tráfico.

Por ejemplo, en los casos de cervicalgia, el famoso latigazo cervical con un tiempo de curación estimado de entre 15 y 90 días, los tratamientos suelen tener un coste de entre 500 y 1.000 euros para las aseguradoras, según los datos que maneja LegalCar. Sin embargo, si las lesiones incluyen tiempos de hospitalización largos, con operaciones quirúrgicas y una recuperación lenta con necesidad de ayuda de terceras personas, los gastos pueden elevarse a decenas de miles de euros.

En el caso de no tener ninguna póliza contratada y sufrir un accidente, el Consorcio de Compensación de Seguros se hará cargo de los gastos sanitarios de las víctimas.

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